Formulir Delegasi Masuk

Data Pengadilan Negeri Pendelegasi

Wilayah PN Pendelegasi

PN Pendelegasi

Surel (e-mail)

mohon mengisi alamat surel yang valid, karena akan kami gunakan untuk pengiriman kembali relaas

Nomor Fax

mohon mengisi nomor fax lengkap dengan kode wilayah

Data Surat Pengantar Delegasi

Nomor Surat Pengantar Delegasi

Tanggal Surat Pengantar Delegasi

Nomor Perkara

Jenis Delegasi

File Pindaian Surat Permohonan Delegasi

Ukuran file maksimal 5 MB dan jenis file yang diperbolehkan adalah jpg, pdf, rar, atau zip

Catatan Permohonan Delegasi

Silahkan isi jika ada hal lain yang dianggap perlu untuk disampaikan sehubungan dengan permohonan delegasi

Pelaksanaan Delegasi (diisi oleh PN Penerima Delegasi)

Status Terakhir

Surat permohonan delegasi terkirim

Tanggal Surat Delegasi Diterima

Tanggal Diserahkan ke Jurusita

Jurusita/Jurusita Pengganti Pelaksana

Tanggal Pelaksanaan

Catatan Pelaksanaan

Tanggal Pengiriman Relaas Melalui Surel/Fax

Nomor Surat Pengantar Dokumen Relaas

Tanggal Surat Pengantar Dokumen Relaas

Biaya Panggilan/Pemberitahuan

Keterangan

Cara Pengajuan Delegasi

Melalui Form Online